甘政辦發〔2021〕111號

各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：

    《甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》已經省政府同意，現印發你們，請認真貫徹執行。

    各市州人民政府要高度重視，切實加強組織領導，建立協調機制，抓好工作落實。各統籌地區要在加快做實職工醫保市級統籌的基礎上，2022年6月底前出臺建立職工醫保門診共濟保障機制實施細則，確保本統籌地區范圍內實施統一政策；2023年1月啟動實施，確保改革任務落地見效。

甘肅省人民政府辦公廳        

2021年12月16日          

（此件公開發布）

甘肅省職工基本醫療保險

門診共濟保障實施辦法

    第一章 總  則

    第一條 為進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），結合我省實際，制定本實施辦法。

    第二條 建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

    第三條 建立職工醫保門診共濟保障機制，要堅持保障基本，統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，在國家基本政策框架內，鼓勵各統籌地區從實際出發，積極探索增強職工醫保門診共濟保障的有效途徑。

    第四條 本實施辦法適用于甘肅省職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫療費用保障。

    第二章 門診共濟保障待遇

    第五條 建立職工醫保普通門診醫療費用統籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。

    第六條 調整統籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。

    第七條 一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統籌地區根據基金承受能力科學測算、自主確定。上述標準隨經濟發展作相應調整。

    第八條 職工醫保門診共濟保障機制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫療費用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

    第三章 服務管理

    第九條 完善定點醫療機構協議管理，將門診醫療服務納入協議管理內容，引導定點醫療機構規范提供診療服務。協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，普通門診定點醫療機構原則上應以基層醫療機構為主，引導參保人員在基層就醫首診。

    第十條 門診醫療費用支付范圍應符合國家有關基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄管理的規定。

    第十一條 建立健全簡便、快捷的門診醫療費用結算辦法、經辦服務流程，加快推進門診醫療費用異地就醫直接結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫，門診醫療費用通過醫療保障信息平臺直接結算。

    第十二條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍。

    第十三條 建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，對基層醫療服務可按人頭付費，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。

    第十四條 加大藥品集中帶量采購力度，醫療機構應優先使用中選藥品?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

    第四章 個人賬戶管理

    第十五條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金定額劃入，劃入額度由統籌地區按實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右確定。

    第十六條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

    第十七條 健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。

    第五章 監督管理

    第十八條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

    第十九條 強化對定點醫療機構醫療行為和醫療費用的監管，建立門診共濟保障和個人賬戶使用全流程動態管理機制，健全醫療服務監控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結算等環節的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫?；鸬钠墼p騙保行為。

    第六章 附  則

    第二十條 本實施辦法自發布之日起施行。