近日，甘肅省醫(yī)療保障局通報(bào)了我省開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作情況，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次逐年增多，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直結(jié)率從2020年的52%提高到2023年上半年的81%。

近年來，我省建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，不斷完善異地就醫(yī)政策體系、優(yōu)化經(jīng)辦流程，有效落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，全面實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算，切實(shí)方便了參保群眾異地就醫(yī)需求。

數(shù)據(jù)顯示，2019年至2023年6月底，全省累計(jì)結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院患者66.32萬人次，減少住院墊付資金79.3億元。其中，作為參保省，累計(jì)結(jié)算57.67萬人次，醫(yī)保基金支付72.47億元；作為就醫(yī)省，累計(jì)結(jié)算8.65萬人次，醫(yī)保基金支付6.83億元；2019年至2023年6月底，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算總?cè)舜?3.88萬人次，減少住院墊付資金超94億元，省內(nèi)異地就醫(yī)直結(jié)率2023年上半年達(dá)到92%。

緊盯結(jié)算堵點(diǎn)，擴(kuò)大直結(jié)范圍

針對(duì)個(gè)人賬戶跨省刷卡難、門診慢特病病種復(fù)雜、報(bào)銷政策參差不齊、異地?zé)o法直接結(jié)算等問題，省醫(yī)保局從規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化辦事流程等方面入手，依托全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)，于2021年9月開通普通門診個(gè)人賬戶異地?zé)o須備案直接刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)，2022年在全省開通了5種門診慢特病跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，2023年全面開通了所有門診慢特病病種省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

截至今年6月底，門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算11.59萬人次，醫(yī)保基金支付8838萬元。同時(shí)，開通了全省所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌跨省異地直接結(jié)算。

優(yōu)化備案流程，提高直結(jié)率

“針對(duì)異地長(zhǎng)期居住人員辦理居住證明材料困難的問題，我們按照‘最簡(jiǎn)必須’的原則，梳理政務(wù)事項(xiàng)清單，統(tǒng)一辦事流程，最大限度地提供便利。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

一方面，辦理長(zhǎng)期居住備案的參保人員，提供備案地暫住證明、房產(chǎn)證明、戶口證明等任一材料均可辦理長(zhǎng)期備案，對(duì)于無法提供材料的，實(shí)行承諾制“容缺”辦理備案。另一方面，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家異地就醫(yī)政策要求，延長(zhǎng)備案有效期限，將臨時(shí)外出人員備案有效期由原來3個(gè)月延長(zhǎng)為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)；縮短了長(zhǎng)期備案變更時(shí)限，由原來的1年縮短為6個(gè)月；取消了備案必須選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求；放寬了備案的時(shí)間要求，參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，仍然能夠享受異地直接結(jié)算服務(wù)；異地就醫(yī)備案人員可在參保地和就醫(yī)地雙向享受待遇。

針對(duì)信息平臺(tái)備案信息多、審核不及時(shí)等問題，加大審核力度，各統(tǒng)籌區(qū)指派專人負(fù)責(zé)，每日下班前完成當(dāng)天備案信息的審核，建立周調(diào)度機(jī)制，督促統(tǒng)籌區(qū)及時(shí)審核，確保2個(gè)工作日內(nèi)完成備案信息審核。截至目前，全省共審核跨省異地就醫(yī)備案信息59.78萬人。

從2022年1月1日起，我省已全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算“省內(nèi)無異地”，參保人員在省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無須備案即可直接結(jié)算。

加快結(jié)算清算，減少“兩定”機(jī)構(gòu)墊資

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊資壓力大、回款周期長(zhǎng)，一直是異地就醫(yī)工作落實(shí)中的痛點(diǎn)問題。

為解決這一問題，省醫(yī)保局從三個(gè)方面著手。首先，建立月調(diào)度季通報(bào)制度。督促各市州按月對(duì)賬清算異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用，及時(shí)上解異地就醫(yī)清算資金，對(duì)于清算資金上解緩慢、結(jié)算不及時(shí)等問題，下發(fā)通報(bào)。

同時(shí)，實(shí)行先預(yù)付后清算。對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年1月底前分別按照上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的4倍和2倍核定各統(tǒng)籌區(qū)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)年度預(yù)付金額度，并要求各地收到清算資金后7個(gè)工作日內(nèi)撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步提高了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保墊付資金的回款效率。

此外，優(yōu)化省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算流程。將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)段報(bào)銷資金統(tǒng)一由基本醫(yī)保財(cái)政專戶上解，實(shí)現(xiàn)了對(duì)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一管理，有效避免了之前由于單獨(dú)撥付大病保險(xiǎn)段報(bào)銷資金而造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬程序多、任務(wù)量大、耗時(shí)長(zhǎng)等問題的發(fā)生。

信息化賦能，提升結(jié)算效率

醫(yī)保信息化是推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化的基礎(chǔ)和支撐。

我省完善了全省醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)支付結(jié)算憑據(jù)多元化，支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社保卡作為就醫(yī)結(jié)算憑據(jù)，有效提升了醫(yī)保結(jié)算效率，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，新版國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線后，甘肅省成為全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)錯(cuò)率最低的兩個(gè)省份之一。

近期，我省上線了電子處方流轉(zhuǎn)功能，參保人員可通過醫(yī)保局微信小程序等渠道查詢個(gè)人電子處方及談判藥品指定藥店庫(kù)存情況，自主選擇談判藥品零售藥店購(gòu)藥結(jié)算。

同時(shí)，推進(jìn)酒泉市國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、達(dá)成酒泉市與青海省海西州醫(yī)療保障跨區(qū)域合作協(xié)議，取消異地就醫(yī)備案，按照本地醫(yī)保政策報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)保結(jié)算“同城化”。另外，青海省黃南州醫(yī)保局與甘肅省人民醫(yī)院、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，推進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)保直接結(jié)算試點(diǎn)工作。（記者李永萍）