甘政辦發〔2011〕249號

各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會，省政府有關部門：

　　省人社廳、省醫改辦、省財政廳、省衛生廳、省民政廳《關于進一步做好城鎮居民基本醫療保險工作的指導意見》已經省政府同意，現予轉發，請認真貫徹執行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甘肅省人民政府辦公廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一一年十月二十一日

關于進一步做好城鎮居民基本醫療保險工作的指導意見
(省人社廳　省醫改辦　省財政廳　省衛生廳　省民政廳)

　　為進一步完善我省城鎮居民基本醫療保險制度，強化保障功能，提高保障水平，按照我省深化醫藥衛生體制改革的總體安排部署，現就進一步做好城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城鎮居民醫?！?工作提出如下指導意見。

　　一、鞏固擴大覆蓋面，完善全民參保機制。

　　(一) 鞏固擴大醫保覆蓋面。充分發揮街道社區、就業服務機構、學校、醫療機構的作用，做好流動人員、新入學大學生、新生兒等人群參保登記工作，努力做到城鎮居民應保盡保。其中，2011年城鎮居民醫保參保率保持和鞏固在95%以上。

　　(二) 探索建立醫保登記制度。研究完善相關配套措施，建立城鎮居民醫保跨年度自動續保機制，將醫保年度統一規范為自然年度，加強與銀行、通信部門的合作，通過銀行自動劃撥、網上繳費、信息提醒等措施，方便居民參保繳費。

　　(三) 建立繳費年限與醫保待遇掛鉤機制。城鎮居民連續繳費每滿3年，統籌基金支付比例相應提高1個百分點，最高上調5個百分點。中斷繳費后再次參保繳費的，按重新參保人員處理，并在繳費3個月后享受城鎮居民醫保待遇。

　　二、提高補助標準，完善籌資繳費機制。

　　(四) 提高財政補助標準。2011年各級財政對城鎮居民醫保每人每年的補助標準不低于200元，其中原有120元中的中央、省級財政補助標準不變；新增的80元，中央財政補助64元，省級財政補助16元；市州、縣市區財政補助標準為每人每年不低于30元，有條件的市州、縣市區可適當提高補助標準。

　　(五) 適當提高個人繳費標準。從2011年起，城鎮居民個人繳費標準每人每年不低于80元；大中專、中等職業學校(包括技工學校)和中小學學生個人繳費標準每人每年不低于40元；城鎮低保人員繳費標準每人每年不低于20元，民政部門認定的一、二類低保人員的個人繳費部分由縣級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。

　　三、穩步提高保障水平，普遍開展門診統籌。

　　(六) 降低參保居民住院醫療成本。

　　1. 降低城鎮居民醫保住院起付標準。鼓勵居民選擇在一、二級醫療機構住院治療。一級醫院起付標準上限統一調整為100元，二級醫院起付標準上限統一調整為300元，三級醫院住院治療的起付標準下限為700元。對于確需轉到二、三級醫院治療的，不再增加起付標準。

　　2. 提高城鎮居民醫保住院報銷比例。2011年城鎮居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例，原則上基層醫療衛生機構不低于80%，縣級醫療衛生機構不低于70%，市級醫療衛生機構不低于60%，省級醫療衛生機構不低于45%。2011年全省城鎮居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例力爭達到70%左右，市、縣和基層醫療衛生機構政策范圍內住院費用平均報銷比例達到70%以上，城鎮居民醫保最高支付限額達到當地城鎮居民年人均可支配收入的6倍，且不低于5萬元。對大病患者醫療費超過最高支付限額以上的部分，采取醫療救助等措施，切實減輕大病患者的負擔。

　　(七) 普遍開展門診統籌。按照參保城鎮居民每人每年不低于30元的標準，從城鎮居民醫保基金中列支門診統籌費用。合理確定門診統籌支付比例、起付標準和最高支付限額。重點支付在基層醫療機構使用的醫保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點保障群眾醫療費用負擔較重的多發病、慢性病和門診大病，具體病種由省人社廳、省財政廳根據國家有關規定，結合我省城鎮職工基本醫療保險門診慢性病種確定。

　　(八) 擴大保障范圍。將城鎮居民醫保參保人員住院分娩發生的符合規定的醫療費用納入城鎮居民醫保基金支付范圍。開展門診統籌的地區，可將參保城鎮居民符合規定的產前檢查費用納入城鎮居民醫?；鹬Ц斗秶?。探索建立孤兒和殘疾居民參保繳費補助辦法，并將符合規定的醫療康復項目納入城鎮居民醫保保障范圍。

　　(九) 加大醫保對中醫藥服務的支持力度。中醫醫院城鎮居民醫保住院費用定額結算標準參照同級綜合醫院標準確定。各級中醫醫院在本院使用取得批準文號、經物價部門定價和人社部門備案的院內中藥制劑，納入城鎮職工基本醫療保險用藥范圍。參保城鎮居民使用符合《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》的針灸推拿、手法復位、夾板固定、拔火罐、小針刀等中醫適宜技術而發生的費用納入城鎮居民醫保支付范圍。

　　四、加強醫保基金管理，提高醫療保障績效。

　　(十) 加強醫?；鸸芾?。各地要完善城鎮居民醫?；痤A算制度，加強月、季、年度基金運行分析，防范基金風險，提高使用效率，基金累計結余達到可支付6個月以上，當年結余超過15%的，要通過適當提高報銷水平等措施，降低結余水平。

　　(十一) 提高醫療服務保障績效。探索改革付費方式，控制醫療服務成本，提高保障績效。結合基金預算管理，探索實行總額預付辦法；結合門診統籌，探索實行按人頭付費方法；結合住院和門診大病，探索實行按病種付費改革。發揮醫療保險團購優勢，合理確定醫療保險支付標準。加大對城鎮居民醫保中欺詐等違規行為的處罰力度，逐步將醫務人員行為納入醫療服務監管范圍。

　　(十二) 加強經辦能力建設。保障經辦機構人員和經費，提高經辦機構人員隊伍素質，完善經辦機構服務標準和流程，全面推行醫保費用即時結算，為參保人員提供優質的經辦服務。

　　五、統籌城鄉醫療保障發展，完善多層次保障體系。

　　(十三) 加快推進醫療保險城鄉統籌。逐步建立制度統一、標準分檔、待遇與繳費掛鉤的城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉統籌過程中，做到基金運行安全、制度平穩過渡、各類人群待遇水平不降低。加快整合城鄉醫療保險經辦資源，搭建統一的醫療保險信息管理平臺，做好各項醫保制度政策及管理的銜接，方便醫保關系轉移接續，避免重復參保、重復補助和重復報銷。逐步探索職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險制度與醫療機構統一結算辦法，減輕醫療機構工作負擔，方便參保人員辦理醫保手續。

　　(十四) 逐步探索做好不同地區、不同制度、不同人群間待遇水平的平衡銜接。各地人社、財政部門要加強對統籌地區調整繳費和待遇水平的指導，逐步均衡區域間保障水平。進一步規范完善城鎮居民醫保市級統籌，統籌區域內各縣市區要逐步統一參保城鎮居民醫保待遇。

　　(十五) 加強醫療保障體系的統一規劃和統籌協調。做好城鎮居民醫保與城市醫療救助之間的銜接，切實減輕大病患者醫療費用負擔。發展多層次醫療保障體系，鼓勵在居民基本醫療保障基礎上發展商業健康保險，滿足人民群眾多層次醫療保障需求。